Вся наша жизнь есть, по сути, танец, танго этих двух влечений, их переплетение, взаимодействие, связывание и развязывание. «Правильное» место для пребывания влечений – это человеческая психика. На двух уровнях личностной организации – невротическом и психотическом – психика работает хорошо, она энергетически наполнена и продуктивна. У психотика отсутствует тестирование реальности, но содержимое психики яркое и насыщенное. Бред, галлюцинации… Психика становится слабой и бледной на пограничном уровне, она не выдерживает переживаний, и функция психической переработки событий жизни и объектных отношений «сваливается» в тело.
В этой ситуации тело начинает выполнять две функции – свою «родную», физиологическую, выживания, жизнеобеспечения – и инстинктивно-влеченческую. Тело становится инстинктивно влеченческим и зачастую функционирует вопреки заложенному в него природой инстинкту самосохранения. Это происходит вследствие того, что Либидо сохраняет свои свойства в психике, на уровне тела оно становится сродни Мортидо, приобретает его свойства. То есть, если человек не находит места для любви в объектных отношениях, и не может также реализовать в реальности свой творческий потенциал, то вся сила его любви обрушивается на его собственное тело и разрушает его, «залюбливает до смерти».
Фрейд считал, что Я обладает тремя путями защиты себя от влечения к смерти: мазохизм, проекцию и использование влечений к смерти в процессах жизни. Мазохизм основан на нейтрализации влечения к смерти влечением к жизни. Влечение к смерти «обезоруживается» удовольствием, получаемым от его реализации. Проективное решение основано на смещении вовне, на объект, влечений к смерти, которые становятся, таким образом, влечениями агрессивными или разрушительными, направленными на выживание, самосохранение. Использование влечений к смерти в жизненных процессах основано на их сплетении с влечением к жизни и обепечении динамики развития.
Но это пути Я, которое на этапе младенческого первичного нарциссизма было либидинозно инвестировано матерью, ее эмпатией и заботой, ее собственным влечением к жизни.
Если же ядро первичного нарциссизма не сформировано в результате дефицита материнской функции, если этот дефицит никак не восполнен в процессе развития ребенка, то его Я сформируется больным, дефицитарным, нарциссически хрупким.
И именно в этом случае для борьбы с влечением к смерти будет использоваться соматическое решение. Сутью этого решения является противопоставление физической боли, создаваемой болезнью, когда Либидо, репрезентируемое органами, приобретает свойства Мортидо, и собственно влечением к смерти, осуществляющим боль психическую.
Эти две боли, противонаправленные векторно и сходные по модулю, создают момент тишины, обезболивания, обеспечивают передышку, дают человеку шанс «перезагрузиться», собрать остатки живого (психического) Либидо и выжить.
Решение это крайне рискованное, далеко не всегда удачное, это, по сути, последняя крайняя мера по восстановлению нормального функционирования личности. Понимание сути этого процесса представляется мне необыкновенно важным для создания «канвы» психотерапевтической работы с тяжелыми соматическими пациентами.
Сегодня я хочу поговорить об одной из самых тяжелых и опасных дисфункций человеческого организма – о нарушениях иммунитета.
Иммунитет – это слово, с детства знакомое каждому. Он бывает сильным и слабым, он повышается или страдает, он снижается или падает, его укрепляют и стимулируют. Его роль очень важна как в жизни органов, так и в жизни человека в целом. Давайте попробуем понять, что такое иммунитет на уровне тела и на уровне психики.
С медицинской точки зрения, иммунитет — это способность организма предотвращать проникновение чуждых ему клеток, а также умение обнаружить, ликвидировать и вывести их из организма. Он настолько сложно
устроен, что способен самостоятельно определить, что "чужой" (бактерии, инфекции, вирусы) вторгся в организм хозяина, найти и «обезвредить врага». То есть, иммунитет – это барьер между собственным организмом и вредным воздействием внешней среды, «демаркационная линия», проведенная по всем границам сомы, внутренним и внешним. В своем нормальном, здоровом варианте иммунитет обеспечивает организму возможность нормально функционировать, выполнять свои физиологические функции, находиться в безопасности.
Если провести аналогию с психическими процессами, то иммунитет видимо будет соответствовать способности простроить и защитить личностные границы, границы Я. Способности определить, отграничить и отстоять свою идентичность. Можно обнаружить «дружественную» взаимосвязь между состоянием Либидо и иммунитетом, как проявлением инстинкта самосохранения, понять, что они стимулируют и подкрепляют друг друга в составе влечения к жизни.
То есть поговорка – в здоровом теле – здоровый дух – может говорить нам о том, что психически здоровый, прочный, цельный человек, обладающий зрелой идентичностью, обладает хорошим иммунитетом, функционирующим соответственно поставленным перед ним природой задачам.
Состояние иммунитета является характерным признаком того, что доминирует в психике человека в данный момент – влечение к жизни или влечение к смерти. Иммунитет снижается при переживании утраты, особенно если это переживание затягивается, превращается в существование с мертвым объектом внутри психики. Иммунитет падает после переживания страха смерти, связанного с острой душевной болью или резкой критикой со стороны Суперэго. И, наоборот, в состоянии влюбленности, созидания, душевного подъема, в момент творческой самореализации – мы обладаем хорошим иммунитетом. Ярким примером может являться функционирование организма при биполярном расстройстве личности, которое можно представить как попеременную одержимость влечением к смерти в депрессивной фазе и одержимостью влечением к жизни в фазе маниакальной.
И если в маниакальной фазе «никакая хворь не берет», то в фазе депрессивной организм не выдерживает минимальных нагрузок, становится «лакомым кусочком» для самых разных инфекций.
Снижение иммунитета может быть как общим, генерализованным, соответствующим общей ослабленности организма, охваченного влечением к смерти, и локальным, когда снижается сопротивляемость одного из органов или участка тела, как например носоглотки, дыхательных путей, ЖКТ., когда активатором Мортидо становится попадающая в организм пища или воздух, необходимый для дыхания. В практике эти явления часто оказываются телесной репрезентацией смертельной опасности, исходящей от значимых взрослых в самых ранних детско-родительских отношениях. В терминах объектных отношений – мать наносит повреждения под предлогом защиты и заботы.
Самыми тяжелыми, резко снижающими качество жизни и зачастую смертельно опасными являются аутоиммунные процессы, к которым можно отнести аллергические заболевания, собственно аутоиммунные заболевания и, по крайней мере, частично, онкологию. Во всех этих случаях можно говорить о «безумии» иммунитета, когда изначально защитная функция организма начинает работать против него самого.
Носителем таких заболеваний всегда является психосоматическое, инстинктивно – влеченческое тело, на которое возложены как физиологические, так и психические функции. Тело, в которое «провалилось» Либидо, не нашедшее себе места и применения в психической жизни, превратившееся в Мортидо. И влечение, которое в психике было бы источником жизни, становится разрушителем тела. Иммунитет разрушает организм, который должен был бы защищать, парализуя инстинкт самосохранения…
Итак, что такое аутоиммунный? По аналогии с термином аутоагрессия, означающим агрессию, направленную человеком против себя самого, мы понимаем, что речь идет об иммунитете, направленном против его обладателя. Но если в первом случае речь идет о психическом процессе, когда выполнение защитной функции агрессии по обороне границ индивидуума сменяется его решением о саморазрушении, то аутоиммунный процесс можно рассматривать как соматическое отражение аутоагрессивного процесса.
Напомню, что, как вам известно, иммунитет — это способность организма предотвращать проникновение чуждых ему клеток, а также умение обнаружить, ликвидировать и вывести их из организма.
Иммунная система подвержена разного рода нарушениям, и одно из них, пожалуй, самое тяжелое - когда иммунитет начинает слишком рьяно искать «врагов» и принимать «своих» за «чужих». Тогда развиваются заболевания, которое мы называем аутоиммунными. В результате аутоиммунных процессов в организме вырабатываются аутоиммунные антитела и аутоиммунные лейкоциты, которые атакуют здоровые ткани организма. Так возникает аутоиммунное воспаление.
Помните, я говорила о том, что если мы рассматриваем иммунитет как соматический аналог способности простроить и защитить границы личности, провести демаркационную линию между своей и чужой территорией, то аутоиммунный процесс можно интерпретировать, как «ошибку пограничника», когда кусок родной земли начинает восприниматься как часть вражеской, чужой.
То есть часть идентичности не только не может интегрироваться в Самость, но воспринимается ею как враждебная, инородная, подлежащая уничтожению. Или такую борьбу «не на жизнь, а на смерть» ведут две примерно равнозначные части Самости.
Ярким примером таких ситуаций становится рождение ребенка у родителей, между которыми существуют непримиримые противоречия. Если родители непреодолимо разделены классовой ненавистью, культурными или расовыми различиями. Если страсть соединила аристократа и простолюдинку, еврейку и антисемита, выходцев из Европы и Ближнего Востока – и оба выросли в категорическом неприятии мировоззрения партнера – на свет появляется ребенок, обреченный на неразрешимый внутренний конфликт между родительскими объектами. Такие родители беспощадно требуют от ребенка выбора одного из них, и это должен быть не просто выбор в пользу мамы или папы, это должен быть безоговорочный выбор маминого или папиного мировоззрения, культуры, с полным отвержением, обесцениванием ценностей и образа жизни другого родителя. Ребенок этого сделать не может, даже если пытается, ведь это требования фактически обязывает его уничтожить часть себя.
То, что должно символизировать связь между внутренними объектами, обеспечивать защиту и предопределять целостность личности – родительская пара – по факту существует как два токсичных друг для друга автономных объекта. Граница между родителями пронизывает личность ребенка, разрывает его пополам.
Как агрессия, направления на любимый и необходимый объект, переживается как недопустимая и оборачивается против себя самого, когда саморазрушение ощущается более безопасным, так же требование о жестком отграничении одной (материнской или отцовской) части идентичности является неразрешимой для психики задачей и может соматизироваться в форме аутоиммунного заболевания.
Давайте рассмотрим, каким образом происходит формирование этого конфликта внутри Самости. Родители перекрестно проецируют друг на друга свое влечение к смерти, и, пока существует пара, партнерам удается с ним справляться. Но этот процесс разрушает их ребенка, проецируясь на внутренний мир малыша с самого момента его зачатия.
Ребенок рождается запрограммированным на уничтожение своей части, фактически на самоуничтожение.
Не случившаяся любовь родителей, их враждебность друг другу лишает ребенка либидинозных инвестиций со стороны значимых взрослых, жизненно необходимых ему, особенно в первые месяцы жизни. Его нарциссическое Либидо не трансформируется в объектное, остается в теле, приобретает свойства Мортидо.
В психике Либидо призвано соединять противоположности и творчески преобразовать их. Но на уровне тела то же действие фактически «стравливает» органы между собой, тело затоплено влечением к смерти, и иммунитет, и Либидо направлены против него, разрушают его.
Одна его часть Самости опаснее для другой, чем весь внешний мир для них обеих.
Аналогичным образом может быть соматизирован конфликт между другими незаменимыми частями личности, например, между Оно и Суперэго, когда слишком слабое, неспособное к развитию у психосоматических пациентов Эго, не может справиться с их конфликтом.
Другим примером данного конфликта Самости может быть переживание первосцены.
Особенно когда это переживание пролонгировано, если, например, ребенок спит рядом с родителями и систематически наблюдает за их сексуальными отношениями. Оно переполняется желаниями и фантазиями, одновременно попадая под угрозу раннего крайне жестокого Суперэго. В психике отсутствует механизм для переработки такого конфликта, полигоном для его переживания становится тело.
Например, при разного рода демиелинизирующих заболеваниях, когда иммунитет «нападает» на нервную систему организма, разрушая его способность к контролю и управлению.
Или при ревматоидном артрите, когда иммунитет «нападает» на гладкую поверхность суставов, разрушает ее, «работает» над лишением человека способности двигаться, сковывает его.
Еще одним примером может быть запуск аутоимунного процесса у «замещающих детей». Что такое замещающий ребенок? Это ребенок, которого родители родили вместо другого, умершего или потерянного ребенка. При чем – родители могли это сделать сознательно (часто родители об этом открыто говорят).
А могли – бессознательно. Чаще всего соматизируется процесс, который для всей семьи является неосознаваемым. Бессознательное ребенка с момента рождения «накачивается» родителями репрезентациями его предшественника, формируется часть Самости, чуждая истинному Я. Особенно жестким внутренним конфликтом у ребенка характеризуется ситуация, когда мать рожает его для отца, в качестве замены ребенка бывшей жены, любовницы. В психике ребенка, замещающего ребенка соперницы, может сформироваться ложная часть Самости, вызывающая враждебность матери и провоцирующая аутоагрессивные тенденции, которые тело символизирует аутоиммунным процессом.
Так же стоит отметить, что аутоимунные заболевания очень разнообразны по форме, течению, причинам возникновения. На сегодняшний день их список включает около 150 наименований. Они бывают врожденными и приобретенными (как аутоимунный гепатит), системными, как красная волчанка, соматизирующая тотальное самоуничтожение, или направленными на один из органов, как эндометриоз.
Терапия аутоиммунных заболеваний является очень сложной, многоступенчатой, долгой работой. Первые два этапа являются общими для всех тяжелых психосоматических пациентов, это установление рабочего альянса, которое очень тяжело дается таким пациентам, оно включает в себя работу с детской частью, установление контакта с ней, разрушение архаичного Суперэго, что позволяет перейти на второй этап, на котором Эго получает возможность формироваться и взрослеть. На третьем, когда пациент «доращён» до уровня анализабельности, необходима работа с идентичностью, интеграция в Самость всех ее частей, что в данном случае является трудной задачей, решение которой может быть весьма болезненным для аналитической пары. Частью этой работы должно быть осознание пациентом состояний, соответствующих его подвергнутости работе влечений и восстановление их баланса и здоровой топографии.
Выбор органа - мишени для иммунитета, безусловно, имеют символическое значение и должны быть выявлены и проработаны в анализе на третьем, собственно аналитическом этапе терапии психосоматического пациента.
В качестве иллюстрации к только что предложенным вам теоретическим построениям я предлагаю историю пациентки, которая на момент прихода в терапию болела ревматоидным артритом с четырехлетнего возраста.
Ювенильный ревматоидный артрит – системное аутоиммунное заболевание, которое поражает детей возрастом до шестнадцати лет. Организм по неизвестным факторам начинает распознавать собственные клетки как патологические и активно вырабатывает против них антитела. Системным оно является, потому что вовлекаются в болезнетворное течение не только суставы, но и несколько внутренних органов и систем. Во время такого заболевания воспалительный процесс сначала атакует суставы, что приводит к медленному нарушению целостности хрящей и деформированию костей.
Пациентка К, русская, 27 лет, православная, живет с родителями, соблюдает постные дни, высшее образование (инженер-биотехнолог), работает во французской компании специалистом по сертификации алкогольной продукции, отношений нет, девственница.
В терапии с осени 2016 года, три раза в неделю, лицом к лицу.
В терапию пациентка пришла сама и оплачивает сама. На момент начала терапии с родителями была абсолютно не сепарирована. За год до этого влюбилась, взаимности не было, но почувствовала, что такое влечение, что можно быть счастливой. Пришла с запросом, я хочу научиться жить по-другому, стать другой. Хочу отношений с мужчинами, хочу выздороветь, хочу избавиться от страхов (физического соприкосновения, полетов, собак).
Родилась в Москве, единственный ребенок в семье. Мать медсестра, отец работает в системе МВД. Матери было 18 лет, когда она познакомилась с отцом Кати, ветераном афганской войны на 15 лет старше ее. Они сразу стали жить вместе, примерно через год они поженились, когда мать забеременела. Отцу был в Афганистане дважды, второй раз по собственной инициативе. Родители отца много лет в разводе, оба холодные, жестко сдержанные люди, родители матери живут вместе, бабушка тоже медсестра, дедушка фельдшер на скорой. Дедушка пьет, бабушка хозяйка в доме. И она, и прабабушка жесткие, холодные, это считается аристократичным.
О проблемах во время беременности ничего не известно, после рождения жили с бабушкой, известно, что бабушка была недовольна криком ребенка, говорила, что лучше бы ее не рожали.
Помнит себя с возраста, незадолго предшествующего заболеванию. Спала в одной комнате с родителями, есть множество воспоминаний о том, что между родителями происходит что-то страшное и возбуждающее. Вспоминает, как часто играла с игрушками, игра заключалась в том, что игрушки имитировали сексуальные действия, причем игрушек всегда было трое. Барби, Кен и Енот. Я всегда боялась, что я – Енот, говорит пациентка. С детства сексуализиует любые отношения, любой физический контакт или проявление симпатии воспринимает как призыв к сексуальным отношениям. Одновременно блокирует любую информацию о том, что она может нравиться мужчинам, в начале терапии панически боялась любых прикосновений, даже передать деньги водителю в маршрутке.
Боится того, что если отпустит на волю свою сексуальность, дело кончится промискуитетом. Это конфликт раннего сексуально возбужденного Оно и жесткого
Суперэго, представленного болезнью. Артрит – прекрасный способ себя остановить, обездвижить.
Отец после демобилизации работал в милиции, в это время ушел на преподавательскую работу. Потом говорил, что у него был тяжелый период. То, что, Катя стала плохо двигаться, заметили в детском саду, мать не замечала.
Сон из детства. Черная туча над пустыней, шатер кочевников, надвигается что-то страшное. В детстве очень страшно было смотреть новости о любой войне. Отец систематически напивался, рассказывал ей военные воспоминания, в том числе, как его другу рядом с ним пуля попала в голову. Как сопровождал груз 200 на вертолёте, трупы на жаре раздулись, заклинили дверь. Моя пациентка слушала, старалась его успокоить, считала, что была бы ему лучшей женой, чем мама.
Несколько месяцев назад открылась семейная тайна, выяснилось, что она – замещающий ребенок. Отец ее уже был женат до встречи с ее матерью, у него есть дочь, на 10 лет старше моей пациентки. Первая жена развелась с ним, забрала ребенка, уехала в родной город. Первое время он ездил к ним, пытался общаться с ребенком, когда бывшая жена вновь вышла замуж, общение прервал, старшую дочь стал считать отнятой, потерянной. Мать моей пациентки всегда считала себя «вторым номером» в жизни мужа, очень страдала из-за этого положения, надеялась, что ее дочь будет лучше, нужнее, рассчитывала на то, что она сумеет вытеснить из сердца мужа первую семью. Появление сестры моя пациентка восприняла как появление соперницы, пришла в ревнивую ярость по поводу того, что кто то проник в ее мир, в нее.
У пациентки с самого начала терапии были фантазии, что она кого то заменяет, играет чью-то роль, что в ней есть что то или кто то, враждебный ей, от кого она хочет избавиться, «изгнать беса». После раскрытия тайны пациентка изменилась, у нее как будто появилось право голоса, она стремительно обретает способность высказывать свое мнение, спорить, просить, принимать подарки, быть благодарной. У аналитика в контрпереносе прекратились моменты «выпадения», «выключения», стирания из памяти кусков или целых сессий. По всей видимости, этот эффект относился к контрпереносу, конкордантному инкапсулированной зоне, «призраку».
На сегодняшний день мы достигли заметной динамики, она медленно, но неуклонно крепнет, постепенно простраивается ее идентичность, она учится понимать себя, испытывать к себе уважение, осознавать свою значимость, завязывать и строить отношения с людьми. Когда начался процесс «взросления», одновременно с укреплением Эго, с формированием способности противостоять родительскому влиянию, в процессе сепарации начали уходить основные симптомы заболевания (отеки и боли в суставах). Ее заболевание на данный момент находится в стадии устойчивой ремиссии.
