Прежде всего нужно уточнить, что далеко не каждый соматический больной – это психосоматический пациент. И не каждый психосоматический пациент – обязательно болен. Мы можем болеть – причем по вполне себе психологическим причинам – и не будучи психосоматиками. И можем функционировать психосоматически избегая болезни – например, балансировать на грани ее за счет РПП или СПП.

Современная теория психоаналитической психосоматики и я вместе с ней – называем психосоматичеким пациентом носителя психосоматического феномена (по Жаку Лакану) или сверхадаптированного человека (по Давиду Либерману).

Мы можем диагностировать присутствие феномена по следующим признакам:
- наличие ранней травмы
- структурирующая функция травмы
- фантазия «одного на двоих» тела с матерью
- отщепленное тело (двухэтапная диссоциативная защита)

Двухэтапная диссоциативная защита заключается в следующем: диссоциация от тела как защита от эквивалента травмы и отщепление тела как защита от состояния диссоциации.

Отщепление тела в качестве психологической защиты не только защищает от диссоциации, но и позволяет задействовать его для решения ряда задач, например, использовать как переходный объект.

Когда мы говорим о «переходных объектах», воображение рисует изношенного плюшевого мишку или обрывок одеяла — артефакты детства, смягчающие тревогу разлуки. Но что, если сама плоть иногда становится таким объектом? Если кровь, кожа, кости превращаются в инструменты утешения, власти, бунта? То, что собственное тело может использоваться как переходный объект известно с тех пор, как Джон Кафка (1969) опубликовал работу «Тело как переходный объект: психоаналитическое исследование самоповреждающего поведения пациента». Пациентка Кафки сравнивала кровь с «одеялом безопасности», мягким «одеяльцем», которое используется подобно плюшевому мишке. Матиас Хирш писал еще в 89 году «Переходный объект должен обеспечить не только утешение перед лицом одиночества и объединения с хорошей матерью, он служит и защитой от “плохой” преследующей матери. Если эта защита создана самостоятельно, возникает прекрасное чувство — ты не подчиняешься никому, что, кстати, выражается в форме отказа от отношений с внешними объектами, особенно терапевтами. Эти внешние материнские объекты, которые хотят и при этом не могут помочь, должны чувствовать свою беспомощность, соответствующую всему масштабу всемогущества пациента».

Пациенты, психосоматические пациенты, которые являются героями моего повествования сегодня, говорят о своем теле, как о враге. Как будто лучше бы его не было. Идеальная картина человека для них – это чистый разум, такая голова профессора Доуэля, это очень сильно чувствуется в терапевтическом пространстве, особенно в начале работы, когда на аналитика в переносе оказывается соответствующее давление. Эта контрпереносная бестелесность нарушает контакт со своими эмоциями, поэтому психосоматический контрперенос мы часто называем «белым безмолвием».

Итак, тело нашего пациента - переходный объект, на него проецируется все, от чего хочется избавиться или над чем хочет взять власть. Тем более что пациент наш склонен к фрагментации по определению.

1. На тело в первую очередь проецируется мать, раз уж это переходный объект. Мать, от которой не получается сепарироваться, которой хочется отомстить, которую хочется вывести на чистую воду. На самом глубинном уровне – просто убить. Сцена из фильма Джокер, в которой герой Хоакина Феникса убивает свою мать – прекрасная иллюстрация того, что делает со своим телом психосоматик, проецирующий на него именно мать. Именно поэтому такая проекция реализуется патологиями с высочайшей летальностью – такими как анорексия, в случае РПП или онкология в случае соматики. В период демонизации СПИДа можно было еще под него подставить свое тело, за счет промискуитетного самоповреждающего поведения.

2. С чуть меньшей летальностью, но не менее красочно, на тело проецируется отец. В первую очередь это происходит тогда, когда реальный отец мерцает или отсутствует, и отделить тебя от матери оказывается некому. И тогда именно тело встаёт между вами, используется для установки границ. Причиняющее боль, поврежденное тело служит тому, чтобы отстранить от себя объекты, переживаемые как интрузивные. Так, болезненная и мокнущая экзема держит партнера на расстоянии. В то же время впечатляющее, быстро успокаивающее действие самоповреждающего поведения, которое мы уже упомянули выше, объясняется тем, что болезненная, кровоточащая поверхность тела становится ощутимой и таким образом образует границу «я-тела», суррогат границы «я», искусственную границу тела, которая должна, словно протез, защищать эту границу от опасности распада. Она как «вторая кожа» как говорит Эстер Бик, искусственно созданный корсет, который предотвращает вызывающую страх дезинтеграцию «я». Потребность в формировании экзоскелетов, необходимых как для обеспечения безопасности, так и для установления личных границ, возникает в отсутствии внутриличностной структуры, внутреннего стержня, которое неизбежно в отсутствии Отца, внешнего и, соответственно, внутреннего.

На собственное тело может быть так же спроецирован существующий, действующий, выполняющий свои функции отец, к которому однако много претензий. И которого так же, как ранее мать, хочется если не убить, то наказать. Хочется что-то ему причинить, из мести и зависти.

Психосоматика нападения на экзоскелет и структуру становится заболеваниями опорно-двигательного аппарата, иногда кожными болезнями.

Нападение на мышление может осуществляться заболеваниями сосудов или нарушениями обмена веществ. Любая их отцовских функций в нашей психике может быть «сломана» болезнью – в качестве мести родителю…

3. На тело может быть спроецировано Оно, которое так и так располагается преимущественно в теле. Мы описываем структуру личности травмированного человека (а психосоматик – всегда травматик), как Суперэго, подчиняющее себе Эго, которое в свою очередь, вытесняет Оно, при отсутствии связи между инстанциями в структурной модели. Сверхадаптированное Эго боится Оно и сторонится его. Для СуперЭго – Оно в любом случае злейший враг. И вот это самое подвергаемое остракизму всеми другими инстанциями Оно – и проецируется на тело. Эта инстанция часто путается с детской частью, с объектом «внутренний ребенок», и в начале пути развития они действительно практически совпадают. Так тело встает на место жертвы насилия, пережившей раннюю детскую травму. Жертвы травматизации совершенно беспомощны — они мячик для игры и вещь для агрессора, который может творить все что угодно (в том числе и с ними), поскольку у него есть власть. Основная цель диссоциации тела как следствия травмы — создать в своем теле «не-я», чтобы иметь объект, над которым жертва в свою очередь обретает власть, с которым она может обращаться по своему усмотрению в грандиозной идентификации с агрессором, подражании ему. Жертва становится властным агрессором, диссоциированное тело — жертвой. Многие отцы-насильники и агрессивные матери тоже говорят: «Это мой ребенок, и я могу делать с ним что захочу!». Жертва возлагает на себя ответственность за пережитое насилие, обвинения предъявляются своим инстинктам, потребностям, аффектам, влечениям – за то что это они якобы стали причиной твоей слабости и зависимости. В СПП разворачивается прямое наказание тела в качестве жертвы, психосоматический процесс чаще всего пробивает в этой ситуации эндокринную систему – как механизм и носителя информации об аффектах и влечениях.

4. Бывает и обратное – и тогда на тело может быть спроецировано Суперэго, особенно если оно репрезентировано болезнью. Может показаться странным ассоциировать тело с СуперЭго. Однако опыт психоаналитической работы с психосоматическими пациентами, позволяет мне утверждать, что пациенты проецируют на свое больное тело качества СуперЭго очень и очень часто. В частности, когда очередной соматический приступ развивается у пациента с прогрессирующим заболеванием, он с высокой степенью вероятности проинтерпретирует его как знак судьбы, как покинутость ангелом хранителем, как наказание за «проступок» или критику его личностных качеств. И напротив, улучшение в соматическом состоянии или удаление рецидива может быть интерпретировано как счастливая судьба. Также пациенты склонны добиваться выздоровления хорошим поведением и развитием моральных качеств.

5. Сверхадаптированный пациент, для которого своя собственная субьективность является смертельной опасностью – может «загонять» в тело собственное Эго, обеспечивая таким образом его беспрекословное подчинение Суперэго. Тело Эго — это тело, характеристикой которого является способность к восприятию. С этой точки зрения оно может быть, как и само Я сознательным или бессознательным. Разделительная линия между сознательными и бессознательными качествами тела приблизительно совпадает с таковой линией разделения между сознательным телесной поверхности (кожи и слизистых) и бессознательным сомы. Мы ежесекундно испытываем множество ощущений на поверхности тела, а глубина его безмолвна, представление наше о ней весьма расплывчато. Соматика как будто выдвигает на первый план бессознательное Я. Так наиболее осознанно мы существуем на границах нашей личности, чем дальше от границ, чем слабее границы – тем менее мы осознанны. И психосоматикой проекции Эго на собственное тело станут кожные заболевания, все те же болезни экзоскелета и болезни рецепторов.

6. На отщепленное тело очень удобно проецировать все свои условно ненужные части, например - гендер, сексуальность, слабость, зависимость или, наоборот – силу. Или, скажем, горе. Все то, что в моменте мешает жить так, как тебе хочется. А ты при этом – психосоматический пациент. При отщеплении сексуальности «вылетит» одна часть репродуктивной или эндокринной системы, ответственная за процесс, при нападении на гендер – другая, но задача уничтожения неугодной части будет решена.

Отщепление тела помогает создать иллюзию разрыва связи контейнер-контейнируемое, если она болезненна и мучительна, иллюзию контроля над травмированными или травмирующими частями. И послание пациента этим его частям сформулировано в названии известной книги Матиаса Хирша – я могу делать с тобой все, что захочу.

Таким образом, пациент, который фантазийно избавляется от своего тела и нежеланных частей, и заявляет об этом, убеждает в этом прежде всего самого себя - по факту вступает с ними в созависимые и перверсные отношения.

Работа с созависимостью в психоанализе направлена на создание условий для «психологического рождения» и развития собственного «Я», что является основой для его психологической автономии, на распутывание обеспеченных дефицитами связей между объектами, на возвращение проекций, на достижение целостности и построение идентичности, на формирование привычки к рефлексии.

И, удерживая мысленно перед собой эту картину, можно распутать сложный клубок взаимоотношений нашего пациента и со своим телом тоже!